Madame, monsieur,

Vous êtes candidat(e) à une opération de chirurgie réfractive : Avant de faire les examens spécialisés qui permettront de déterminer si vous pouvez bénéficier de ce type d’intervention, il est important de rechercher si vous présentez une contre-indication.

Veuillez avoir l’amabilité de répondre à ce bref questionnaire :
ATTENTION : REMPLISSEZ BIEN LE CHAMP E-MAIL, AUTREMENT, JE NE POURRAIS PAS VOUS REPONDRE.
Nom
Prénom
E-mail

Avez vous du diabète?
OUI
NON
Avez vous une maladie de peau, (Herpes, collagénose)?
 OUI
 NON
Avez vous des allergies ? (si oui, lesquelles)
 OUI
 NON
Avez vous un rhumatisme inflammatoire (Polyarthrite)?
 OUI
 NON
Etes vous atteint d’une défaillance immunitaire, (traitement, HIV)?
 OUI
 NON
Prenez-vous un traitement pour dépression?
 OUI
 NON
Prenez-vous un traitement pour dormir?
 OUI
 NON
Prenez-vous un traitement pour la peau?
 OUI
 NON
Etes vous enceinte?
 OUI
 NON
Etes vous fumeur?
 OUI
 NON
 
 
 
Il y a-t-il des cas de kératocône dans votre famille?
 OUI
 NON
Il y a-t-il des cas de strabisme dans votre famille?
 OUI
 NON
Avez vous été traité(e) pour strabisme dans l’enfance?
 OUI
 NON
Avez vous été traité(e) pour Herpes oculaire?
 OUI
 NON
Avez vous été traité(e) pour kératite?
 OUI
 NON
Avez vous été traité(e) pour conjonctivites récidivantes?
 OUI
 NON
Avez vous été traité(e) pour Inflammations oculaires?
 OUI
 NON
Avez vous, déjà, subit une chirurgie oculaire (si oui, laquelle)?
 OUI
 NON
Portez vous des lentilles de contact (si oui, lesquelles)?
 OUI
 NON
Veuillez indiquer la puissance de vos verres correcteurs pour la vision de loin OD et OG:
Veuillez expliquer ici les informations que vous recherchez :

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